Stop työuupumukselle -kurssin hakemus

Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään asiakastietojärjestelmäämme. Henkilötietoja käytetään vain  kurssitarkoitukseen.

Hakijan tiedot

Nimi: ___________________________________________________________________

Lähiosoite: ______________________________________________________________

Postinumero ja -toimipaikka: _________________________________________________

Puhelin: _________________________________________________________________

Sähköpostiosoite: _________________________________________________________

Rastita haluamasi kurssiajankohta (kurssi on 2-osainen) 
(valitse vain toinen kursseista)

□ 1. kurssi 31.8.–4.9.2020 ja jatko 5.–6.11.2020. Haku päättyy 5.6.2020.
□ 2. kurssi 14.–18.9.2020 ja jatko-osa 19.–20.11.2020. Haku päättyy 5.6.2020.

Perustelut kurssille hakemiseksi

Miksi haluat kurssille? _____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Minkä asian toivot muuttuvan kurssin aikana

________________________________________________________________________

Kerro lyhyesti työelämätilanteesi (työskenteletkö palkansaajana vai yrittäjänä, oletko kokoaikaisessa työssä vai osa-aikaisessa työssä jne.)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Täytä seuraavat tiedot vain siltä osin, kun niitä ei ole B-lääkärinlausunnossa

Silmäsairauden diagnoosi ja toteamisvuosi

________________________________________________________________________

Näkötilanne (esim. näöntarkkuus ja näkökenttä sekä näkövamman haitta-aste; kuvaa myös, miten näkemisen ongelmat vaikuttavat tarkassa lähityöskentelyssä ja/tai liikkumisessa)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Mitä näkemisen/näkövammaisen apuvälineitä käytät aktiivisesti työssä/arkielämässä

Silmälasit	 □ 
Suurennuslasi    □	
Elektroninen suurennuslaite   □
Luku-tv   □	
Absorbtiolasit   □	
Suurennusohjelma  □
Ruudunlukuohjelma  □   
Valkoinen keppi  □

Muu, mikä/mitkä: _____________________________________________________

Oletko ollut aikaisemmin Kuntoutus-Iiriksessä järjestetyillä kursseilla?

□ kyllä
milloin? ___________________

□ en

Muu terveydentila (muut toimintakykyysi vaikuttavat sairaudet)

_________________________________________________________________

Vastaa vielä lopuksi koettua stressiä arvioivaan kysymykseen.

Stressillä tarkoitetaan tilannetta, jossa ihminen tuntee itsensä jännittyneeksi, levottomaksi, hermostuneeksi tai ahdistuneeksi taikka hänen on vaikea nukkua asioiden vaivatessa jatkuvasti mieltä. 

Tunnetko sinä nykyisin tällaista stressiä? 

1= en lainkaan  
2= vain vähän
3= jonkin verran  
4= melko paljon
5= erittäin paljon

Tietojen käsittely

Annan luvan rekisteröidä asiakastietoni Kuntoutus-Iiriksen asiakasrekisteriin

□ kyllä 
□ en

Annan luvan, että hakemuksessa olevat tiedot saa luovuttaa kurssin ohjaajille
□ kyllä
□ en

Minulle saa lähettää tietoa Kuntoutus-Iiriksen muista palveluista

□ kyllä
□ ei

Minulle saa lähettää tiedon kurssivalinnasta sähköpostitse
□ kyllä  
□ ei  

Allekirjoitus

_____________________________		_________________________________
Aika ja Paikka			Allekirjoitus

Postita hakemus B-lääkärintodistuksen kanssa osoitteeseen

Stop työuupumukselle -kurssi
Kuntoutus-Iiris / Näkövammaisten liitto ry
PL 41
00030 IIRIS