Hakemus Elämä omissa käsissä -kurssille

Hakijan tiedot

Nimi: ___________________________________________________________________

Syntymäaika: ___________________________________________________________

Lähiosoite: _______________________________________________________________

Postinumero ja -toimipaikka: _________________________________________________

Puhelin: _________________________________________________________________

Sähköpostiosoite: _________________________________________________________

Rastita haluamasi kurssikokonaisuus (valitse vain toinen)

 1. kurssikokonaisuus (3.–5.6. ja 17.–21.8.2020). Haku päättyy 24.4.2020.

 2. kurssikokonaisuus (30.9.–2.10. ja 7.–11.12.2020). Haku päättyy 14.8.2020.

Kerro lyhyesti asumis- ja elämäntilanteestasi 

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Mihin asioihin toivot saavasi apua kurssilta?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Terveydentilaa koskevat tiedot

Näkötilanne: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Muu terveydentila: _________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Allekirjoitus

_______________________ 	_______________________
Aika ja paikka		Allekirjoitus

Postita hakemus osoitteeseen: 

Elämä omissa käsissä
Näkövammaisen liitto ry
Kuntoutus-Iiris
PL 41
00030 IIRIS 
.