Hakemus Elämä omissa käsissä -kurssille

Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään asiakastietojärjestelmäämme. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen.

Kurssi: 8. - 12.3.2021 ja jatko-osa 4. - 6.5.2021. Haku päättyy 8.2.2021.

Hakijan tiedot

Nimi: ___________________________________________________________________

Syntymäaika: ___________________________________________________________

Lähiosoite: _______________________________________________________________

Postinumero ja -toimipaikka: _________________________________________________

Puhelin: _________________________________________________________________

Sähköpostiosoite: _________________________________________________________

Kerro lyhyesti asumis- ja elämäntilanteestasi 

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Mihin asioihin toivot saavasi apua kurssilta?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Terveydentilaa koskevat tiedot

Näkötilanne: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Muu terveydentila: _________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Allekirjoitus

_______________________ 	_______________________
Aika ja paikka		Allekirjoitus

Postita hakemus osoitteeseen: 

Elämä omissa käsissä
Näkövammaisen liitto ry
Kuntoutus-Iiris
PL 41
00030 IIRIS 
.