HELSINGIN JA UUDENMAAN 		       JÄSENHAKEMUS
    NÄKÖVAMMAISET RY
  	          
      Paikallisyhdistykset:
      Espoon Seudun Näkövammaiset ry 	Hyvinkään Näkövammaiset ry
      Länsi-Uudenmaan Näkövammaiset ry	Keski-Uudenmaan Näkövammaiset ry
      Vantaan Näkövammaiset ry		

       *) Tähdellä merkityt kentät ovat pakollisia. Täyttöohjeessa on lisäohjeita.				
1.	Hakijan henkilötiedot
                          	*Sukunimi__________________________________________________________

	*Etunimet_________________________ *Henkilötunnus_____________________

	*Lähiosoite_________________________________________________________

	*Postinumero ja –toimipaikka___________________________________________

	*Kotikunta_______________________ *Puhelinnumero _____________________

	Sähköposti _________________________________________________________

	Koulutus___________________________________________________________

	Äidinkieli, mikäli muu kuin suomi ________________________________________

	Harrasteet__________________________________________________________

        2.  Tiedotteiden ja jäsenlehden muoto

	*Haluan alueyhdistyksen kautta tulevan postin seuraavassa muodossa:

	jäsenlehti ja jäsentiedotteet (esim. Näkövammaisten Airut -lehti)
	pistekirjoitus □     äänite □     isokirjoitusteksti □

	muu henkilökohtainen posti
	pistekirjoitus □     isokirjoitusteksti □     sähköposti □  

    3.  Henkilötietojen käyttö
	
Tällä lomakkeella kerättyjä henkilötietoja käytetään jäsensuhteen hoitoon ja jäsenpalveluiden tarjoamiseen henkilötietolain mukaisesti.
	
Annan luvan henkilötietojen luovuttamiseen ulkopuolisille tahoille:
	Näkövammarekisteriin 		kyllä □     ei □ 
	Tutkimuskäyttöön  		kyllä □     ei □
	Tiedotuskäyttöön  		kyllä □     ei □  
	Suoramarkkinointiin  		kyllä □     ei □
     4.  Paikallisyhdistys – (Helsingissä ja itä-uusimaalla asuvan ei tarvitse täyttää)

Uudellamaalla paikallista näkövammaistoimintaa järjestävät myös paikallisyhdistykset. Monipuolisimmat jäsenpalvelut saat, kun liityt myös paikallisyhdistykseen. Helsingissä ja Itä-Uusimaalla ei ole omaa paikallisyhdistystä.      

Liityn myös asuinkuntani mukaiseen paikallisyhdistykseen □  	
En halua liittyä paikallisyhdistykseen                      □    

Jäsenen muuttaessa toisen paikallisyhdistyksen alueelle, paikallisyhdistys
vaihdetaan automaattisesti.     	

Tiedotteet
Haluan myös paikallisyhdistyksen jäsentiedotteen ja äänilehden
Kyllä □  	 Ei □ 

     5.  Lisätietoja

	__________________________________________________________________

         6.  Liite

Hakemukseen on liitettävä selvitys näkövammaisuudesta. Selvityksestä on ilmettävä lääkärin määrittämä näkökyvyn haitta-aste vähintään 50 %.  
Kyllä, liite on mukana □ 

         7.  Allekirjoitus

Haen jäsenyyttä. 

	Paikka ja 	päiväys___________________________________________________________

	_________________________________________________________________
	Hakijan allekirjoitus

     8.  Yhdistys täyttää

	Jäsenhakemus on käsitelty hallituksen kokouksessa pvm	    /	20____
	Jäsenhakemus on hyväksytty □     hylätty □ 

	
	HAKEMUS PALAUTETAAN OSOITTEELLA:
Helsingin ja Uudenmaan Näkövammaiset
Jäsenpalvelu
PL 60 
00030 IIRIS