JÄSENHAKEMUS

       *) Tähdellä merkityt kentät ovat pakollisia. Täyttöohjeessa on lisäohjeita.				
1.	Hakijan henkilötiedot

	*Sukunimi________________________ *Henkilötunnus_____________________

	*Etunimet______________________________________ ____________________

	*Lähiosoite_________________________________________________________

	*Postinumero ja –toimipaikka___________________________________________

	*Kotikunta_______________________ *Puhelinnumero _____________________

	Sähköposti_________________________________________________________

	Äidinkieli (mikäli muu kuin suomi)_______________________________________

            Asiointikieli (Mitä kieltä käytät, kun otamme yhteyttä?)________________________ 

        2.  Tiedotteiden ja jäsenlehden tilausmuoto 

	*Haluan vastaanottaa postia seuraavassa muodossa:

Jäsenlehti ja jäsentiedotteet (Näkövammaisten Airut -lehti, HUN-Tiedote)
pistekirjoitus □     äänite □     isokirjoitusteksti □ 

	Muu henkilökohtainen posti
	pistekirjoitus □     isokirjoitusteksti □     sähköposti □  

Suostun siihen, että saan vuosikokouskutsut yllä mainittuun sähköpostiin. □
Sähköpostiosoitteeni saa liittää hun-tiedotteet-sähköpostilistalle □ 
	Tilaan asuinkuntani mukaisen paikallisen äänilehden □ 

	KÄÄNNÄ >>> 

     3.  Paikallisyhdistys  

Osassa Uuttamaata paikallista näkövammaistoimintaa järjestävät paikallisyhdistykset. Monipuolisimmat jäsenpalvelut saat, kun liityt myös paikallisyhdistykseen.    

Liityn myös asuinkuntani mukaiseen paikallisyhdistykseen □  	
En halua liittyä paikallisyhdistykseen                      □    

Paikallisyhdistykset ovat: 
Espoon Seudun Näkövammaiset ry, Keski-Uudenmaan Näkövammaiset ry, 
Länsi-Uudenmaan Näkövammaiset ry, Vantaan Näkövammaiset ry. 
HUOM! Helsingissä, Hyvinkäällä ja Itä-Uudellamaalla ei toimi paikallisyhdistystä.  

    4.  Henkilötietojen käyttö
	
Tällä lomakkeella kerättyjä henkilötietoja käytetään jäsensuhteen hoitoon ja jäsenpalveluiden tarjoamiseen tietosuojalain ja -asetuksen mukaisesti.
	
Annan luvan henkilötietojen luovuttamiseen ulkopuolisille tahoille:
	Näkövammarekisteriin 		kyllä □     ei □ 
	Tutkimuskäyttöön  		kyllä □     ei □
	Suoramarkkinointiin  		kyllä □     ei □ 
	Yhteystietoni vertaistoimijalle  	kyllä □     ei □ 

     5.  Lisätietoja

	__________________________________________________________________

         6.  Liite

Hakemukseen on liitettävä selvitys näkövammaisuudesta. Selvityksestä on ilmettävä lääkärin määrittämä näkökyvyn haitta-aste (vähintään 50 %).  
Kyllä, liite on mukana □ 

         7.  Allekirjoitus

Haen jäsenyyttä. 

	Paikka ja 	päiväys___________________________________________________________

	_________________________________________________________________
	Hakijan allekirjoitus

	HAKEMUS PALAUTETAAN OSOITTEELLA:
Helsingin ja Uudenmaan Näkövammaiset ry
Jäsenpalvelu
PL 60 
00030 IIRIS